Gina Rojas
Solicitud de Cita
Datos Personales
Nombre y Apellido
Fecha de nacimiento
Dirección
Profesión
Oficio
Referida por
¿Realiza deporte?
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SI
NO
Frecuencia que realiza deporte
Frecuencia lavado del cabello
[Seleccione]
Una vez a la semana
Dos veces a la semana
Tres veces a la semana
Cuatro veces a la semana
Inter-diario
Otro
Otra frecuencia de lavado
Antecedentes médicos
Tratamientos capilares, trabajos de coloración o químicos realizados en el cabello en los ultimos 3 años
Productos que usa para el cuidado del cabello
Fotos de productos usados
Foto del producto
(Por favor las fotos deben ser de la etiqueta con sus ingredientes)
Buscar
Nombre los 10 primeros ingredientes de los productos que usa
Datos de Contacto
Correo
Celular
Identificador de red social
Foto Personal
Selfie
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Características del cabello
Color natural
[Seleccione]
Castaño claro marrón hacia naranja
Castaño mediohacia marrón
Castaño oscuro o casi negro
Negro o muy oscuro
Otro
Rubio claro
Rubio extraclaro
Rubio mediano
Rubio oscuro dorado naranjas
Rubio súper claro
Otro Color natural
Color teñido
[Seleccione]
Castaño claro marrón hacia naranja
Castaño mediohacia marrón
Castaño oscuro o casi negro
Negro o muy oscuro
Otro
Rubio claro
Rubio extraclaro
Rubio mediano
Rubio oscuro dorado naranjas
Rubio súper claro
Otro Color teñido
Forma
[Seleccione]
En trasición
Extremadamente rizado
Indefinida
Liso
Liso ondulado
Mixto
Muy rizado
Ondulado
Otro
Rizado
Otra Forma
Grosor
[Seleccione]
Delgado
Grueso
Medio
Muy delgado
Muy grueso
Otro
Otro Grosor
Cantidad
[Seleccione]
Escaso o medio
Medio hacia abundante
Muy abundante
Muy poco o escaso (casi calva)
Otro
Otra Cantidad
Longitud
[Seleccione]
Corto hasta el cuello
Corto, muy corto
Extralargo hasta la cintura
Largo o mitad de espalda
Mediano rozando hombros
Otro
Otra Longitud
Tipo de cuero cabelludo
[Seleccione]
Graso
Ligeramente graso
Ligeramente seco
Muy graso
Muy seco
Normal
Otro
Sensible
Otro Tipo de cuero cabelludo
Expectativa o deseo
Expectativa a corto o mediano plazo
Fotos de ejemplo de la expectativa
Foto de muestra
Buscar
Grabar